Обычно болевые синдромы на лице (прозопалгии) связывают с невралгией или нейропатией тройничного нерва, тогда как существует достаточно большая группа  болевых синдромов, связанная с миофасциальной болевой дисфункцией, то есть имеющих мышечное происхождение.

Миофасциальная болевая дисфункция – нарушение функции той или иной мышцы, возникающее в связи с ее перегрузкой. В последние годы к миофасциальным относят до 70%  болевых синдромов в спине. Миофасциальные расстройства в лицевой мускулатуре развиваются по тем же механизмам, что и в скелетной, и обуславливают 10 – 20 % болевых синдромов на лице.  Механизм развития мышечной боли заключается в том, что на начальном этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем постоянный локальный гипертонус. Такие локальные мышечные гипертонусы становятся причинами кратковременных болезненных спазмов мышц (крампи). Как пример можно привести болезненный спазм мышц челюстной области при форсированном открывании рта или зевании. Еще чаще такие гипертонусы приводят к постоянному мышечному напряжению и соответственно хронической боли. При таком длительном фиксированном локальном гипертонусе в спазмированных мышцах возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные, что в свою очередь усиливает боль.

Кроме того, такие локальные мышечные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей, превращаясь в триггерные точки (ТТ). На лице такие триггерные точки наиболее часто обнаруживаются в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах. В мимических мышцах миофасциальные расстройства возникают реже в ответ на гипертонус и ТТ в грудино-ключично-сосцевидной, жевательной и трапециевидной мышцах. Часто также поражаются круговая мышца глаза. скуловая мышца и платизма.

Наиболее частыми этиологическими факторами, вызывающими мышечные боли на лице является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена), отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса, а также стискивание зубов, скрежетание зубами по ночам (бруксизм), тревога и хронический эмоциональный стресс.

 Синдром Костена (болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава)

 Синдром Костена – симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава. Особенностью сустава является инконгруентность (несоответствие) формы его суставных компонентов. Это несоответствие корригируется посредством внутрисуставного диска. Во время работы сустава – при перемещении головки нижней челюсти относительно суставного бугорка височной кости конгруентность сохраняется в результате работы латеральной крыловидной мышцы.

Причиной болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава чаще всего является патология зубочелюстной системы, в результате которой возникает неравномерная нагрузка на сустав (одностороннее жевание). Ненормальное положение нижней челюсти в покое при неправильном прикусе в покое усиливает сократительную активность в жевательных мышцах, что и является фактором активации миофасциальных триггерных точек. Причем на стороне преждевременного контакта зубов страдают латеральная и медиальная крыловидные мышцы, а на противоположной стороне – жевательная и височная. 

При интактной зубочелюстной системе дисфункция может развиваться в связи с нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего гармоничные движения в суставе (напряжение жевательных мышц при неврозах тревожного типа, длительном психоэмоциональном напряжении).

Независимо от от первичного фактора запуска болезни ключевую роль в ее патогенезе может играть вторично возникающая болевая дисфункция жевательных мышц, в частности латеральной, выдвигающей внутрисуставной диск. Даже при запуске болезни под влиянием психоэмоционального фактора в результате неравномерной или чрезмерной нагрузки в суставе в последующем могут развиться органические изменения.

Клиника. Основное клиническое проявление – ноющие односторонние боли постоянного характера, локализующиеся в околоушно-жевательной области впереди наружного слухового прохода. Боль может иррадиировать в ухо, висок, щеку, подчелюстную область, шею. Важным диагностическим признаком является усиление боли при открывании рта, жевании. Открывание рта ограничено, нижняя челюсть при этом смещается в сторону, совершая S – образное движение, в суставе возникает хруст или щелкание.  Для определения степени ограничения открывания рта обычно используют трехфаланговый тест: в норме при полностью открытом рте между верхними и нижними резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы указательного, среднего и безымянного пальцев.

При наличии в жевательных мыщцах ТТ открывание рта возможно на толщину двух проксимальных межфаланговых суставов. При сильном поражении мышц рот может быть открыт максимум на толщину полутора суставов.

При пальпации мышц жевательной группы обнаруживаются локальные гипертонусы в виде плотных участков мышц, дающие локальную боль и отраженную боль, а также  разной степени выраженности тризм.

Пальпация жевательной мышцы осуществляется снаружи и изнутри. Указательный палец вводится в полость рта, и волокна жевательной мышцы прокатываются между большим пальцем снаружи и указательным внутри. 

При наличии триггерных точек в наружном слое жевательной мышцы в зависимости от локализации возникает  отраженная боль в нижнюю челюсть, коренные зубы и соответствующую часть десны, в верхнюю челюсть, верхние коренные зубы, в надбровье, висок, область височно-нижнечелюстного сустава. Если же триггерные точки локализуются в глубоком слое жевательной мышцы возможно отражение боли в ухо, нередко с ощущением постоянного шума, без снижения слуха. Этот шум объясняется постоянной активностью мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

При локализации триггерных точек в височной мышце, пальпируемой в височной впадине, боль распространяется в область виска, соответствующую бровь, зубы верхней челюсти или саму челюсть и височно-нижнечелюстной сустав.

Мышцы дна полости рта, медиальная и латеральная крыловидные, при обычном осмотре трудно достижимы и требуют специального стоматологического исследования. При пальпации медиальной мышцы боль отражается в заднюю стенку глотки, иногда в основание носа и гортани, а также в глубину уха. При этом нередко возникает бароакузия (заложенность ушей). К этому приводит повышение тонуса медиальной крылонебной мышцы, которая блокирует действие мышцы, напрягающей мягкое небо у основания евстахиевой трубы.

Латеральная крылонебная мышца прикрепляется к диску височно-нижнечелюстного сустава и осуществляет выдвижение суставного диска. Поэтому при нарушении прикуса с преждевременным контактом  с соответствующей стороны в латеральной крылонебной мышце образуются локальные гипертонусы, что в свою очередь вызывает дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Боль может появляться как в области сустава, так и отражаться в верхнюю челюсть.

В качестве дифференциально-диагностического дополнительного метода исследования используется рентгенография височно-нижнечелюстного сустава. При синдроме Костена на рентгенограммах не обнаруживается патологических изменений в отличие от артроза, острого, подострого и хронического артрита, дающих сходный с синдромом Костена болевой синдром, а также ограничение открывания рта, шум, хлопание в суставе.

Основное отличие этих заболеваний – выявляемые на рентгенограммах изменения в области сустава: сужение суставной щели, деформация головки, склероз и деформация суставных поверхностей.

Лечение  заключается в ликвидации причины: коррекции прикуса, протезировании зубов с восстановлением окклюзионной высоты, что нивелирует имеющиеся клинические проявления.

 Отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса.

Одонтогенные боли могут симулироваться отраженными в различные области лица болями при наличии миофасциальных триггерных точек  в мышцах шеи и верхнего плечевого пояса, возникающих при  их перенапряжении, связанном с длительной статической работой, особенно на фоне нарушений осанки, а также шейного остеохондроза. Нелеченные триггерные точки могут сохраняться в течение многих лет, а затем активизироваться под влиянием пускового фактора: переохлаждения, работы в неудобном положении, психотравмы. Выделяются группы риска миоскелетных болей в шейно-плечевой области: это прежде всего лица, которые по характеру своей работы вынуждены сохранять однотипную, чаще неудобную позу в течение рабочего времени – операторы ЭВМ, водители, стоматологи, парикмахеры и т.д. 

Наиболее часто причиной лицевой боли мышечного происхождения в результате отражения является миофасциальная дисфункция грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, группы подзатылочных мышц, ременной и полуостистых мышц головы и шеи.

Так, боль в области уха и височно-нижнечелюстного сустава может появляться при напряжении грудинного отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы, медиальной и латеральной крыловидных мышц.

Боль в височной области связана с миофасциальными триггерными точками  в трапециевидной  и грудино-ключично-сосцевидной мышцах, а в области глаза и брови – с уже перечисленными мышцами, а также с височной и жевательной.

Как правило, может возникать ограничение подвижности головы и шеи в разных направлениях, провоцирующих боль.

Лечебные мероприятия включают рефлекторные методы воздействия на мышцы шеи и плечевого пояса (тепловые и электропроцедуры), массаж воротниковой зоны, постизометрическая релаксация как один из методов мануальной терапии, при необходимости миорелаксирующие средства (мидокалм 50 — 150 мг трижды в сутки, сирдалуд 8 — 16 мг в сутки, баклофен 30 – 75 мг в сутки).   Показаны местные блокады триггерных пунктов, местное втирание нестероидных противовоспалительных мазей, аппликации 50 % раствора димексида. Из физиотерапевтических процедур назначают ультрафонофорез с гидрокортизоном, местные парафиновые (озокеритовые) аппликации, дарсонвализацию.   

 Миофасциальная болевая дисфункция жевательных мышц как следствие психоэмоционального перенапряжения

Причиной возникновения такой дисфункции может быть мышечное утомление, напряжение и болезненность жевательных мышц, возникающие вследствме привычного стискивания зубов при психическом дистрессе. мышечное напряжение является нормальной физиологической реакцией в состоянии эмоционального стресса. Причем мышцы орального полюса наиболее чувствительны к изменению эмоционального состояния человека: их напряжение отмечается при умственной и отрицательной эмоциональной нагрузке. При хроническом стрессе постоянное мышечное напряжение способствует формированию миофасциальных расстройств в жевательной мускулатуре.

Перегрузку жевательных мышц может вызвать также бруксизм (скрежетание зубами), наблюдающееся во сне, особенно во второй его стадии. Бруксизм чаще развивается у пациентов с эмоциональными расстройствами, тревогой, депрессией, ипохондрией.

Лечение в таком случае включает седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости антидепрессанты в сочетании с миорелаксантами.

Часто в происхождении миофасциальной болевой дисфункции жевательных мышц играют роль сочетание нескольких патологических факторов, на которые в последствии наслаивается фактор психоэмоционального перенапряжения, усиливающий уже имеющуюся боль. Поэтому для успешного лечения необходим тщательный анализ причин заболевания. Например, у пациента с неправильным прикусом (синдром Костена) могут иметься и эмоциональные расстройства, обусловливающие повышенное напряжение жевательных мышц. Это состояние может усугубляться еще и отраженными болями от мышц верхнего плечевого пояса и шеи и т. д.

 Литература.

  1. Болевые синдромы в неврологической практике/ Под ред. А.М.Вейна. – М.:МЕДпресс-информ, 2001. – 368 с.

  2. Карлов В.А. Неврология: Руководство для врачей. – М., 1999. – 624 с.

  3. Тревелл Дж., Симмондс Д.Г. Миофасциальные боли. – М., 1989. – Т.1-2.

  4. Хватова В.А. Заболевание височно-нижнечелюстного сустава. — М., 1982. – 158 с.