Дифференцированный подход к лечению рефлекторных нейродистрофических синдромов с применением хондропротекторов

Болевой синдром может возникнуть остро, например, при неловком движении, после травмы, но чаще развивается постепенно. Боли могут быть спонтанными, чаще ночными, при лежании на больной стороне, усиливающимися при движениях и иррадиирующими в шею, руку. Характерны также боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину, за голову.

Отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы, в отводящих (большой круглой и большой грудной) мышцах.

Второй важный симптом – контрактуры в области сустава. Затруднены не все движения в суставе. Ограничены прежде всего движения в сторону. Маятникообразные движения плеча в пределах 40° всегда остаются свободными. Отведение причиняет резкую боль, а также сразу же сопровождается движением лопатки (в норме лопатка начинает вращательное движение – отведение – вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°). Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена. При длительном течении плечелопаточного периартроза возникают изменения капсулы плечевого сустава. Они сводятся к ее истончению, разволокнению с образованием щелей, особенно у большого бугорка плеча, к отложению извести в ней, деформирующим изменениям на площадках акромиального, клювовидного отростка и большого бугорка плечевой кости. Наружная стенка субакромиальной сумки, покрывающая нижнюю поверхность акромиального отростка и клюво-акромиальную связку, бывает стертой, а сама связка в нижней своей поверхности – разволокненной. В капсуле наступает набухание коллагеновых волокон, их разволокнение, а затем истончение и гиалиноз с последующим некрозом, обызвествлением. Чаще других начинает поражаться сухожилие надостной мышцы. Рентгенологически у части пациентов выявляются периартикулярные обызвествления.

Лечение рефлекторных нейродистрофических синдромов является сложной задачей. Согласно современным представлениям указанные синдромы требуют назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, лечебных блокад анестетиками, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и т.д. [1- 4]. Но как показывает опыт, подобные синдромы являются сложными для курации и требуют длительной восстановительной терапии, которая не всегда оказывается достаточно эффективной. Особенно это касается восстановления двигательных функций.

Учитывая наличие дегенеративных процессов в шейном отделе позвоночника как первичных с последующим развитием плечелопаточного периартроза как рефлекторно-дистрофического синдрома с развитием при длительном течении вторичных дегенеративных изменений в плечевом суставе, логичным представляется включение в схему комплексной терапии хондропротекторов, которые помимо противовоспалительного и аналгезирующего действия способствуют восстановлению матрикса хрящевой ткани. Доказано, что адекватное количество хондроитин сульфата в хрящевой ткани необходимо для поддержания нормальной функции суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов при их повреждении. Хондроитин сульфат ингибирует свободные радикалы, способные вызвать разрушение хряща и коллагена, угнетает активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани. Хондроитин сульфат стимулирует синтез и препятствует разрушению гиалуроновой кислоты, необходимой для поддержания адекватного уровня гидратации и вязкости синовиальной жидкости, усиливает проникновение в суставы антиоксидантов и глюкозамина [4, 5].

Особый интерес вызывает хондропротекторный препарат Мукосат. Он является единственной в Украине инъекционной формой хондроитина сульфата, которую можно вводить в непосредственной близости от патологического процесса [6-8]. Мукосат представляет собой 10% водный раствор хондроитина сульфата, который тормозит процессы дегенерации и стимулирует регенерацию хрящевой ткани, оказывая хондропротекторное, противовоспалительное и аналгезирующее действие. Описано положительное влияние Мукосата при терапии дегенеративных и воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата с применением различных способов введения в ортопедии и травматологии. В неврологической практике Мукосат еще не нашел широкого применения.

Указанные положения послужили основой для настоящего исследования.

Цель исследования: изучение эффективности применения хондропротектора Мукосата в восстановительной терапии рефлекторно-дистрофических синдромов в виде плечелопаточного периартроза.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 33 пациента (18 женщин, 15 мужчин) в возрасте от 29 до 55 лет (средний возраст 38,1±3,3 года) с рефлекторно-дистрофическими синдромами в виде плечелопаточного периартроза разной этиологии (вертеброгенный, травматический). У всех пациентов отмечалось хроническое рецидивирующее или персистирующее течение заболевания с давностью обострения не  менее 1 мес. При анализе клинической картины плечелопаточного периартроза, несмотря на сходство (болевые ощущения в плечелопаточной области, ограничение подвижности в плечевом суставе), наблюдались некоторые различия.

У 15 пациентов был обнаружен преимущественно капсулярно-связочно-сухожильный плечелопаточный периартроз, который развился вследствие травмы плечевого сустава и мышечно-тонических реакций. Неврологической особенностью клинических проявлений у данной группы пациентов была боль в области сустава и плеча с развитием болевых феноменов у места прикрепления сухожилий и связок к костным выступам, образующим плечевой сустав, и местам вхождения сухожилий в капсулу сустава (болезненность точек большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой борозды, клювовидного отростка лопатки, параакромиальной зоны). У данной группы пациентов преобладала капсулярно-связочно-сухожильная контрактура в области плечевого сустава, что проявлялось совпадением степени ограничения объема активных и пассивных движений в плечевом суставе. 8 пациентов отмечали хруст при движениях в плечевом суставе, а также рентгенологически у них выявляли периартикулярные обызвествления.

У 18 больных ограничение движений в суставе развилось за счет мышечно-тонических реакций со стороны мышц, окружающих плечевой сустав, что было связано с нарушением биомеханики позвоночника в результате вертеброгенных факторов. Для данной группы пациентов была характерна более широкая зона спонтанных болей – в области плеча, плечевого сустава, надплечья, в верхнелатерально-лопаточной области, симптом приподнятого плеча на больной стороне за счет повышения тонуса над- и подостной большой круглой дельтовидной и трапециевидной мышц. В данном случае речь шла о поражении «второго сустава плеча», в частности мышечно-сухожильного аппарата, покрывающего акромиально-ключичную область и обеспечивающего скольжение в указанной зоне при движениях в собственно плечевом суставе. При этом степень ограничения активных движений была более значительной, нежели пассивных. У пациентов пальпировалось компенсаторное укорочение лестничных мышц, функциональная слабость большой грудной мышцы (ключичной порции), функциональная слабость дельтовидной мышцы из-за наличия триггерных пунктов. Такой вариант течения плечелопаточного периартроза был отнесен преимущественно к мышечному. Все больные этой группы имели, кроме этого, вертебральную патологию в виде спондилопериартрозов.

До начала лечения пациенты прошли курс терапии в виде НПВП и физиотерапии с некоторым уменьшением болевого синдрома.

Для выработки дифференцированного подхода к терапии мы использовали три методики введения препарата: внутримышечную [5, 6], параартикулярную [7], паравертебральную [8, 9], в связи с чем пациенты были разделены на три группы:

1 группа – 10 пациентов (с диагнозом вертеброгенная цервикобрахиалгия с мышечно-тоническим и рефлекторно-дистрофическим синдромом в виде плечелопаточного периартроза). Клинически у пациентов данной группы преобладал мышечный вариант плечелопаточного периартроза. Критерий отбора в данную группу – вертеброгенная этиология процесса.

2 группа – 10 пациентов с плечелопаточным периартрозом вследствие перенесенной травмы области плечевого сустава и капсулярно-связочно-сухожильным вариантом плечелопаточного периартроза.

3 группа – 13 пациентов (8 – с мышечным вариантом плечелопаточного периартроза вертеброгенной этиологии, 5 пациентов – с капсулярно-связочно-сухожильным типом периартроза травматической этиологии).

Структура исследования состояла из оценки аналгезирующего эффекта лечения пациентов по показателям 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (умеренная – до 5, сильная – до 7, очень сильная – до 10 баллов; категорий – спонтанная боль, боль при движении, степень ограничения функции исходно и на фоне терапии).  

Кроме того, для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии:

1. Шкала общего клинического впечатления, предусматривающая следующие градации:

— 1 балл – ухудшение;

— 0 баллов – отсутствие эффекта;

• 1 балл – незначительно выраженный эффект;
• 2 балла – умеренный эффект;
• 3 балла – значительный эффект.

2. Шкала оценки состояния при боли в спине, построенная по принципу визуальной аналоговой шкалы и предусматривающая оценку больным следующих пунктов:

• спонтанная боль в шее;
• спонтанная боль в плече или руке;
• боли при движении в плече или руке;
• ограничение движений при поворотах головы в стороны;
• ограничение движений при наклоне и разгибании головы.

Больной должен был оценить выраженность каждого из этих симптомов, отметив ее точкой на отрезке в 100 мм. При этом «0» на одном конце этого отрезка будет соответствовать отсутствию симптомов, а противоположный конец — максимально возможной выраженности симптомов. Общая оценка по этой шкале определяется суммированием длины 10 отрезков (в мм) и может колебаться от 0 до 1000.

3. Шкала оценки вертебрального и плечелопаточного синдромов. Шкала предусматривает оценку по 4-балльной системе (от 0 до 3) 10 показателей:

• угла сгибания шейного отдела;
• угла разгибания шейного отдела;
• угла бокового наклона шеи вправо;
• угла бокового наклона шеи влево;
• угла поворота головы вправо;
• угла поворота головы влево;
• угла движений в плечевом суставе в сагиттальной плоскости;
• угла движений в плечевом суставе во фронтальной плоскости;
• возможность заведения руки за спину;
• напряжения мышц шеи.

Суммарная оценка может колебаться от 0 до 30 баллов.

1-й группе пациентов Мукосат вводился по 2 мл ежедневно, разделив эту дозу на 4 инъекции, паравертебрально. Курс лечения составлял 10 дней. Затем пациенты продолжали принимать Мукосат внутримышечно до 20 дней.

2-й группе пациентов Мукосат вводился по 2 мл, разделив дозу на 2 инъекции, параартикулярно в области плечевого сустава ежедневно 10 дней, после чего продолжалось внутримышечное введение до 20 дней.

3-я группа пациентов получала Мукосат по 2,0 мл внутримышечно ежедневно на протяжении 20 дней.

Пациенты во время лечения Мукосатом не получали анальгетиков, кортикостероидов, НПВП. Всем пациентам проводился комплекс восстановительной лечебной физкультуры.

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты хорошо перенесли лечение. Побочных явлений, требующих отмены препарата, не выявлено. Однако следует отметить наличие у 2-х пациенток при внутримышечном введении геморрагических реакций, которые исчезли самостоятельно и не требовали дополнительного вмешательства и отмены препарата. Все пациенты закончили исследование в запланированном режиме.

Выраженность болевого синдрома у пациентов всех групп в начале лечения варьировала от умеренной (60%) до выраженной (40%).

В среднем на 2-3-и сутки пациенты 1 — 2-й групп отметили уменьшение болей по ходу позвоночника и в области плечевого сустава, а на 4-й день – увеличение подвижности в суставе. Эффект от проводимой терапии пациенты 3-й группы независимо от варианта плечелопаточного периартроза ощутили на 5-6-й день лечения. На 8-й день все пациенты 3-й группы отмечали уменьшение боли в области сустава и увеличение подвижности плечевого сустава. Через 10 дней после лечения наблюдалось значительное уменьшение спонтанной боли и боли при движениях в плечевом суставе и шейном отделе позвоночника, причем результаты были лучше у пациентов с местным введением препарата (табл.1).

Эффективность по шкале общего клинического впечатления до и после курса терапии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика клинических показателей через 10 дней после лечения

Такая тенденция сохранялась и через 20 дней терапии, когда все три группы пациентов принимали препарат внутримышечно, т.е. динамика болевого синдрома по шкале самооценки состояния через 20 дней характеризовалась более значительным уменьшением боли по сравнению с исходным уровнем у пациентов 1-2-й групп (табл. 2).

Таблица 2. Динамика субъективных проявлений на фоне терапии по шкале самооценки

Анализ эффективности по шкале общего клинического впечатления пациентов 3-й клинической группы показал, что эффективность терапии выше оценили пациенты с капсулярно-связочно-сухожильным вариантом плечелопаточного периартроза.

Таким образом, Мукосат в целом (все три способа введения препарата) показал свою эффективность в восстановительной терапии плечелопаточного периартроза. Анализ наблюдения за пациентами при разных способах введения указывает на то, что для более эффективного лечения необходима тщательная клинико-неврологическая диагностика варианта плечелопаточного периартроза, которая позволит дифференцированно подойти к терапии. Данный вывод касается, по-видимому, не только способа введения Мукосата, но и других видов терапии (например, физиотерапевтического лечения). Паравертебральное и параартикулярное введение Мукосата позволяет быстрее и эффективнее достигать максимальных концентраций хондроитина сульфата в региональном кровотоке пораженных участков опорно-двигательного аппарата, приводит к укорочению сроков и повышению эффективности лечения. При применении Мукосата уменьшался болевой синдром в покое и при движении, нарастала двигательная активность. Следует отметить, что важную роль в эффективном восстановительном лечении плечелопаточного периартроза играет адекватно подобранный комплекс лечебной физкультуры. Оценка эффектов хондропротекторной активности Мукосата в долговременной перспективе формируется на основе анализа данных длительного наблюдения за пациентами.

Выводы

Препарат Мукосат в комплексной восстановительной терапии рефлекторно-дистрофических синдромов в целом оказывал позитивный эффект, вызывая уменьшение боли и увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе.

При вертеброгенном рефлекторном нейродистрофическом синдроме в виде плечелопаточного периартроза паравертебральное введение Мукосата в наших наблюдениях оказалось более эффективным, чем внутримышечное.

Параартикулярное введение Мукосата при капсулярно-связочно-сухожильном варианте плечелопаточного периартроза в наших наблюдениях также оказалось эффективнее, чем внутримышечное.

Проявлений токсичности и побочных реакций, требующих отмены препарата, в наших наблюдениях не выявлено.

Препарат Мукосат может быть рекомендован для восстановительной терапии рефлекторных нейродистрофических болевых синдромов в неврологии.