Сон можно определить как "особое генетически детерминированное состояние организма человека, характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий". Таким образом, сон является неотъемлемой частью бытия человека, оказывающей  влияние на состояние его здоровья  не в меньшей степени, чем период дневного бодрствования, а качество сна является одной из составляющих понятия качества жизни. Поэтому нарушения сна  (инсомнии)  различной природы рассматриваются сегодня как одна из ведущих медицинских и социальных проблем [2,5]. В настоящее время в развитых странах расстройствами сна  страдает 30-45 %    всего населения, а у 95 % людей в течение жизни отмечаются проблемы со сном [6,  8]. В Украине у 26 % всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью, выявляются те или иные нарушения сна [7,  8].

Основными критериями инсомний являются:

·        нарушения засыпания и неудовлетворенность качеством сна;

·        нарушения процесса засыпания не менее 3 раз в неделю в течение 1 месяца;

·        психологическое состояние страха и/или озабоченности самими нарушениями сна и его последствиями;

·        субъективное плохое самочувствие и нарушение профессиональных и социальных функций в результате нарушений сна [2, 5, 6 ].

Инсомнии чаще всего являются симптомокомплексом, сопровождающим возникновение и развитие различных форм патологии –  невротической, психосоматической и органической природы [2, 5, 6]. Причины инсомнии многообразны: стресс (психофизиологические инсомнии), неврозы, психические заболевания; соматические заболевания;  психотропные препараты,  алкоголь, токсические факторы, эндокринно-обменные заболевания, органические заболевания мозга, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), болевые феномены,  внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.),  сменная работа,  перемена часовых поясов, нарушения гигиены сна.

Инсомнии при невротических и психосоматических заболеваниях с одной стороны являются одним из ведущих клинических симптомов, с другой —  играют важную роль в их патогенезе и являются одновременно, важнейший механизмом их прогрессирования.  При церебральной патологии органического характера инсомнии  создают неблагоприятный эмоциональный фон,  усугубляющий течение основного заболевания.

Данные исследований, которые показывают, что у мужчин, спящих менее 6 часов, в 1,7 раза, а у женщин — в 1,6 раза чаще наблюдаются неврозы [5]. Таким образом,  регуляция сна не просто улучшает качество жизни человека, но и самое главное — является профилактикой тех многочисленных болезней, риск возникновения которых усиливается именно во время сна, а также способствует лечению заболевания, вызвавшего инсомнию.
                Принятый в настоящее время общий взгляд на терапию инсомний в целом основывается на концепции лечения, прежде всего, основного заболевания, являющегося патогенетической  основой нарушений сна, т.е. на подходе к инсомниям как к синдрому, сопутствующему той или иной форме патологии [1, 3, 9]. Данный подход вполне оправдан при упоминавшихся выше инсомниях в рамках неврозов, психосоматической и органной патологии, когда применение снотворных средств может рассматриваться как одно из звеньев комплексной патогенетической и симптоматической терапии, в частности, применения в качестве противотревожной терапии препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

При ситуационной инсомнии необходимо стремиться к устранению причин и уменьшению частоты стрессорной реакции, нормализации образа жизни, а также лечению непосредственно инсомнии, поскольку  длительные и частые нарушения сна без коррекции  сами по себе могут явиться важным патогенетическим фактором или даже пусковым механизмом развития невроза или психосоматической патологии. Поэтому своевременный прием соответствующего снотворного средства  может рассматриваться не только как симптоматическое лечение, но и как важный элемент фармакопрофилактики развития  конкретного стресс-зависимого заболевания [1, 3, 9]..

 Вегетативная дисфункция как раз и является тем патологическим синдромом, при котором с одной стороны инсомния представляет собой одну из ведущих жалоб, а с другой – через лимбико-ретикулярный комплекс патогенетически тесно связана как с вегетативными дисфункциями, так и с эмоциональными нарушениями, поэтому  лечение нарушений сна при вегетативной дисфункции является как симптоматическим, так и патогенетическим.

При вегетативной дисфункции с нарушениями сна большая роль в лечении отводится методам психотерапии, иглорефлексотерапии, аутогенной тренировке и гипносуггестивной терапии [2, 5, 6]. Тем не менее в лечении инсомний в настоящее время значительное место принадлежит фармакотерапии [3, 6, 11].

Наиболее безопасной группой препаратов, влияющих на сон, считаются фитопрепараты. Наше внимание привлек препарат Дормиплант, производимый всемирно известной  фармацевтической компанией по выпуску фитопрепаратов « Д-р Вильмар Швабе» (Германия). Выбор препарата для лечения нарушений сна при вегетативной дисфункции был обусловлен его комплексным составом, а также жестко стандартизированным количеством его составляющих, позволяющих осуществлять четкое дозирование. В состав препарата входят экстракты корня валерианы  (160 мг) и листьев мелисы (80 мг).  Благодаря такому составу  следует ожидать  влияние препарата как на инсомнию, так и на вегетативную дисфункцию. Кроме того, снотворный и успокаивающий эффекты Дормипланта были выявлены  в двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании [10]

Цель настоящего исследования – оценка эффективности фитопрепарата Дормиплант  при нарушениях сна у пациентов с вегетативной дисфункцией.

Объект и методы исследования
 

Под нашим наблюдением находилось 34 пациента с синдромом вегетативной дистонии, конституционально обусловленной, а также возникшей на фоне перенесенных в анамнезе черепно-мозговой травмы, нейроинфекции  в возрасте от 29 до 39 лет (17 мужчин и 17 женщин).  Критерием отбора в группы исследования явились инсомнии. Инсомнии у обследованных больных можно было распределить на три группы. У половины пациентов (50%) инсомнии характеризовалась прежде всего расстройствами засыпания и страхом "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивалось, как только они оказывались в постели, возникали тягостные мысли и воспоминания. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин), то у обследованных больных оно иногда затягивалось до 40 минут и более. У 30% пациентов регистрировались интрасомнические расстройства, которые включали частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не мог уснуть, и ощущения "поверхностного", "неглубокого" сна. Пробуждения были обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, боли и вегетативные сдвиги в виде учащенного сердцебиения, позывов к мочеиспусканию). И все 100% пациентов отмечали постсомнические расстройства той или иной степени выраженности в виде неудовлетворенности сном. Чаще всего это было раннее утреннее пробуждение, сниженная  работоспособность и "разбитость" в течение дня, а также дневная сонливость. Практически все пациенты  предъявляли жалобы на слишком короткий сон, причем не менее 20% страдающих инсомнией указывало на субъективную длительность сна менее 5 часов.

 Наличие и количественная выраженность синдрома вегетативной дистонии определялась по анкете А.М.Вейна (2000 г.) с определением обьективных и субьективных вегетативных симптомов. Психологическое исследование включало исследование шкалы САН (самочувствие, активность, настроение) и шкалы тревожности Спилбергера-Ханина [1, 6]. Для обьективизации выраженности инсомнии мы применили бальную шкалу субьективной оценки симптома: 0 баллов – отсутствие инсомнии, 1 балл – легкая степень нарушений сна; 2 балла – нарушения сна средней выраженности; 3 балла – выраженные нарушения сна.  

Пациентам был назначен препарат Дормиплант в дозе 2 таблетки за 30 минут до сна  в течение месяца. Для выявления влияния препарата на вегетативные и психологические показатели контроль терапии осуществлялся через две недели и через месяц после начала лечения.

                                         
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
 

У всех обследованных пациентов в начале лечения выявлялся синдром вегетативной дистонии (СВД) разной степени выраженности. При этом вегетативные дисфункции проявлялись в разных системах. Наиболее частыми и выраженными были проявления в сердечно-сосудистой системе, реже встречались нарушения в дыхательной, терморегуляционной, гастроинтестинальной сферах. Так, наиболее частыми жалобами больных являлись головные боли вазомоторного типа и боли напряжения, характеризующиеся пульсирующим характером  с локализацией в висках или затылке и возникающие преимущественно при падении атмосферного давления и увеличении влажности. Еще одним частым синдромом явился кардиалгический. Боли в области сердца или парестезии в левой половине грудной клетки  не сопровождались изменениями на ЭКГ. Характер болей преимущественно сжимающий, ноющий, колющий, иногда это было просто чувство «стеснения» или «замирания» в области сердца. Болевые ощущения длились от нескольких секунд до нескольких часов, характерным было их возникновение после эмоциональной нагрузки или в период покоя, а также отсутствие реакции на препараты нитроглицеринового ряда. Объективно жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись в виде дисдинамических (асимметрия АД, склонность к повышению или понижению АД) или дизритмических (тахикардия, аритмия с отдельными экстрасистолами) расстройств. Следует отметить, что нарушения в сердечно-сосудистой системе чаще регистрировались у женщин и имели более выраженный характер. Особенно это касалось сердцебиений, которые возникали как днем, так и ночью, являясь причиной пробуждений.

Выраженность вегетативных дисфункций по субъективным критериям была равна 35,2 + 5,6 (p <  0,01) (верхняя граница нормы – 15 баллов). По объективным показателям средний балл становил 34,4 + 7,8 (p  <  0,01) (верхняя граница нормы – 25 баллов). Полученные данные с более высоким подъемом по шкале субъективных симптомов (более, чем в два раза) по сравнению с подъемом по шкале объективных симптомов (в 1,5 раза) свидетельствовали о большой роли эмоционально-личностных особенностей в клиническом оформлении вегетативных дисфункций, в том числе и в патогенезе нарушений сна.

Практически у  всех пациентов с СВД выявлялись неврозоподобные расстройства в виде астенодепрессивных (50 %), тревожно-фобических, ипохондрических (18 %), тревожно-депрессивных (9 %),

Под влиянием терапии уже через 2 недели отмечалось качественная и количественная динамика неврологических синдромов. Это проявлялось в уменьшении представленности неврологических синдромов по отношению ко всему числу обследованных, а также интенсивности их проявлений. Так, жалобы на нарушение сна через две недели предьявляли всего половина пациентов, причем только 4 женщины и  13 мужчин. Среди оставшихся 17 пациентов у 13 уменьшилась выраженность нарушений сна. Бальная оценка нарушений сна имела следующую динамику: до лечения инсомнию средней степени выраженности имели 39% пациентов, легкую инсомнию – 61 % больных. Через  две недели у 17 пациентов выраженность инсомнии уменьшилась с 1 балла до 0, и у 17 – с 2 баллов до 1. Через месяц после лечения 10 пациентов продолжали жаловаться на расстройства сна, которые тем не менее уменьшились по интенсивности от 2 до 1 балла.

Таким образом, эффект уменьшения инсомнии наблюдался у всех пациентов, но у 30% пациентов жалобы на нарушение сна (как симптом) сохранялись, хотя количественное выражение симптома уменьшилось.

При этом обращало на себя внимание уменьшение количественной и качественной выраженности кардиалгического синдрома, который до лечения выявлялся у 80 % пациентов,  через две недели с начала лечения – у 60 %, а через месяц – у 33 %. Причем позитивная динамика касалась прежде всего всех пациенток-женщин и 6 мужчин. Наиболее выраженная динамика произошла относительно симптомов метеозависимости, эмоциональной неустойчивости, лабильности сердечного ритма и артериального давления.   Процентное соотношение наиболее часто встречающихся синдромов у обследованных пациентов до лечения и в процессе терапии  представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. — Динамика клинических проявлений в % под влиянием терапии у пациентов с СВД  (наличие симптома в процентах к общему числу)

Симптом

До лечения

Через 2 недели после начала лечения

Через месяц после лечения

Нарушение сна

       100 %

50 %

30 %

Утренняя усталость

54 %

36 %

27 %

Кардиалгии и кардиосенестопатии

        90 %

60 %

33 %

Лабильность сердечного ритма

        81 %

50 %

30 %

Лабильность артериального давления

        60 %

39 %

30 %

Метеозависимость

       75 %

60 %

30 %

Эмоциональная неустойчивость

       81 %

60 %

20 %

Повышенная потливость

         60 %

50 %

39 %

Тревожность

         60 %

50 %

40 %

Депрессивно-ипохондрические нарушения

 

         30%

 

30 %

 

27 %

Гипервентиляционные нарушения

         50 %

39 %

21 %

 

  Анализ динамики неврологических синдромов позволил предположить,  что положительное влияние на сон Дормипланта связано прежде всего с улучшением психоэмоционального статуса и патогенетически связанной с ним вегетативной активации.  Для подтверждения данного предположения был проанализирован уровень тревожности, выраженность субьективных и обьективных вегетативных симптомов в баллах, а для качественной оценки эффективности терапии также уровень самочувствия, активности и настроения.

Анализ динамики вегетативных и психоэмоциональных показателей  показал, что через две недели после начала лечения у 50 %, а через месяц у 75 % пациентов наблюдалось  улучшение общего самочувствия, у 60 % повысился общий фон настроения, что совпало с уменьшением уровня тревожности и сочеталось со снижением выраженности субьективно оцениваемых вегетативных симптомов.  Подобное улучшение психоэмоционального фона совпало со снижением выраженности объективной вегетативной симптоматики, что подтверждает взаимосвязь эмоциональных и вегетативных нарушений (табл.2)

 

 Таблица 2 — Динамика изменений вегетативного и психоэмоционального состояния  больных с вегетативной дисфункцией в процессе терапии  ( в баллах) 

Показатель

До лечения

Через две недели после начала терапии

Через месяц после лечения

Субьективные вегетативные симптомы

35,2± 5,6

       26,0 ±1,3*    

20,9 ± 1,5*   

Объективные вегетативные симптомы

34,4 ±7,8

         29,0 ± 0, 2  

19 ± 0,5*

Уровень тревожности

38 ± 3

         30 ± 4 

28 ± 3,5*   

Самочувствие 

3,9 ± 0,4

         4,1± 0,3

5,4 ±  0,3*

Активность 

5,2±0,04

         5,4 ± 0,03

5,6 ± 0,1

Настроение

4,8±0,1

          5,0   ±0,1

5,4 ± 0,2*

Примечание:  * — р <  0,05

 

В то же время данные таблиц 1 и 2 свидетельствуют о незначительной динамике депрессивных и астенических нарушений, о чем также косвенно свидетельствует более низкая (недостоверная) динамика баллов активности в тесте САН. По-видимому, такие  пациенты нуждаются в дополнительном назначении антидепрессивных и тимостабилизирующих  средств (например, Нейроплант 2-3 драже в сутки), что при комплексном применении может повысить эффективность терапии.

Исследование вегетативного тонуса, позволившее определить снижение выраженности симпатикотонии в процессе терапии, также подтвердило постулированное нами снижение симпатической направленности вегетативных функций под влиянием препарата  Дормиплант (табл.3).  

Таблица 3. Динамика вегетативных показателей под влиянием терапии Дормиплантом у исследуемых больных

Показатель

Основная группа

до лечения

после лечения

Рс

69,0 ±1,7

55,0 ± 2,9*

Р п

31,0± 2,8

45,0± 2,1*

Х

3

 3,4

ВИ Кердо

3,5

0,9

Примечание:  * — р <  0,05.

 

 Как свидетельствуют данные таблицы 3, на фоне лечения произошло уменьшение симпатической направленности вегетативных функций, о чем свидетельствовало  достоверное снижение вероятности проявления симпатикотонии, а также нормализация вегетативного индекса Кердо.

Таким образом, по-видимому, эффективность Дормипланта  при инсомнии на фоне вегетативных дисфункций связана как с непосредственным сомногенным эффектом, так и с воздействием на синдром вегетативной дистонии. Под влиянием препарата Дормиплант  происходит  нормализация психоэмоциональных и вегетативных показателей, что приводит к положительной динамике синдрома вегетативной дистонии. Действие препарата более эффективно у пациентов с преобладанием в структуре психоэмоциональных нарушений тревожно-ипохондрических, менее эффективно – астено-депрессивных расстройств. В структуре вегетативных нарушений Дормиплант показал себя более эффективным при симпатической направленности вегетативных дисфункций.

 Кроме того, по нашим данным, существует тенденция к гендерному различию в сомногенной эффективности Дормипланта. У женщин препарат продемонстрировал свою более высокую эффективность (позитивный эффект наблюдался у 100% женщин и 60% мужчин), что возможно связано с позитивным влиянием на вегетативную дисфункцию в кардиоваскулярной системе (прежде всего на сердцебиение). Эти результаты необходимо учитывать при назначении препарата, хотя сами по себе они требуют дальнейших наблюдений и обьяснений.

Полученные результаты позволяют говорить о Дормипланте не только как о сомногенном препарате, но и  в том числе  как об адаптогене, позволяющем уменьшать патологическое воздействие стресса, проявляющегося симпато-адреналовой и психоэмоциональной активацией. Наиболее выраженная эффективность наблюдалась у женщин со склонностью к симпатической направленности вегетативных функций в кардиоваскулярной системе, субьективно проявляющейся сердцебиением. Данные результаты, по нашему мнению, следует учитывать при принятии решения о назначении препарата, что позволит повысить его эффективность.

  Улучшение симптоматики происходило уже через две недели после начала приема препарата, но клинически значимый эффект наблюдался через месяц.  Считаем важным отметить отсутствие побочных эффектов и хорошую переносимость препарата. У 20 % пациентов с отсутствием или недостаточным терапевтическим эффектом возникла необходимость в продолжении лечения или в его комбинации с немедикаментозной либо другой медикаментозной терапией.

 

 

ВЫВОДЫ:

 

  1. Применение препарата Дормиплант приводит к нормализации нарушений сна при легкой их выраженности и уменьшению проявлений инсомнии при средней степени выраженности (по субьективной оценке пациента), а также  улучшению общего самочувствия у пациентов (как мужчин, так и женщин) с синдромом вегетативной дистонии разного генеза.

  2. Клиническая эффективность Дормипланта связана как с непосредственным сомногенным эффектом, так и с улучшением психоэмоционального состояния, а также снижением выраженности вегетативных дисфункций, что обьективно проявлялось в уменьшении выраженности симпатической направленности вегетативных функций.

  3. Отмечена более значимая эффективность Дормипланта у женщин, связанная, по-видимому, с уменьшением кардиоваскулярных проявлений синдрома вегетативной дистонии.

  4. Дормиплант можно рекомендовать для использования в неврологической и общесоматической практике в терапии  нарушений сна при вегетативных дисфункциях.


Литература: 
1.      Аведисова А.С. Гипнотики: достижения современной психофармакологии // Журн. Невропатол. И Психиат. – 2003. – т.103, № 1. – С. 51-53.
2.      Адаменко Р.Я., Головченко Ю.І. Сон та здоров’я людини // Сімейна Мед. – 2004. — № 1. – С. 5-11.
3.      Александровский Ю.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна. Москва, 2000 – 26 с.
4.      Бурчинский С.Г. Современные снотворные средства // Вісник Фармакол. Фарм. – 2001. — № 1-2. – С. 27-32.
5.      Вакуленко Л.А. Современная сомнология и некоторые аспекты применения снотворных препаратов // Нов. Мед. Фарм. – 2006. — № 20-22. – С. 20.
6.      Вейн А.М. Расстройства сна, основные патогенетические механизмы, методы коррекции //    Расстройства сна.- СПб, 1995- С. 6-12.
7.      Левин Я.И., Вейн А.М. Проблемы инсомнии в общемедицинской практике // Рус. Мед. Журн. – 1996. — № 3. – С. 16-19.
8.      Михайлов Б.В. Клиника, диагностика, принципы терапии нарушений сна // Український неврологічний журнал.- 2008.-№2.- С.13- 19.
9.      Мироненко Т.В. Инсомнии, методы коррекции // Нов. Мед. Фарм. – 2004. — № 6. – С. 24-26.
10.    Хаустова О.О., Чабан О.С. Сучасні підходи до лікування порушень сну // Сімейна Мед. – 2004. — № 1. – С. 8-11.
11.    Bodizs R. Sleep-modulation and   hypnotics: effects of benzodiazepine-receptor’s agonists // Neuropsychopharmacol. Hung. – 2006. – v.8. –   P. 113-125.
12.    Langer S., Mendelson W. Symptomatic treatment of insomnia // Sleep. – 1999. – v.15. – P. 437-444.