Актуальность проблемы

Согласно рекомендациям ВОЗ с 2000 г. боль в спине объявлена приоритетным исследованием в структуре декады костей и суставов (2000-2010 гг.).

 «Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, обусловленное существующими или возможными повреждениями, описываемое в терминах такого повреждения» (определение Международной ассоциации по изучению боли). 

Боль является важной адаптационной реакцией организма, имеющей значение сигнала тревоги. Однако если боль становится хронической, она теряет свое физиологическое значение и считается патологической. Острая боль появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического стимулов, длится короткое время и четко локализуется в пределах пораженного двигательного сегмента. 

Поясничные боли с или без иррадиации в ногу (low back pain) – симптомы, наиболее часто встречающиеся в болевой практике врачей различных специальностей: неврологов, травматологов-ортопедов, ревматологов, семейных и участковых терапевтов, физио- и рефлексотерапевтов и др. Боль в спине – это проблема, в которой переплетаются неврологические, ортопедические, травматологические и ревматологические аспекты. 

Согласно статистике 30-60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине. 75% пациентов с болью в спине обращаются за помощью к 2-3 специалистам и более, при этом не всегда добиваясь ликвидации болевого синдрома. Около 80% всех болей в спине – поясничные, которыми могут страдать все возрастные категории, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. По данным экспертов ВОЗ, каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице. Боль в спине является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращаемости к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации.

Под синдромом боли в нижней части спины понимают боль, локализующуюся между 12-й парой ребер и ягодичными складками. 

 Причины

Боли в нижней части спины (БНС) – неспецифический симптом, который может быть обусловлен множеством причин. ХХ век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза поясничных болей. Первоначально основной причиной их возникновения считалось воспаление нервных корешков и стволов, что нашло свое отражение в термине «пояснично-крестцовый радикулит». Еще 20-30 лет назад радикулиты лечили большими дозами антибиотиков. Впоследствии инфекционно-воспалительную теорию сменила вертеброгенная, чему немало способствовало развитие нейровизуализационных методов исследования и успешные операции по поводу удаления грыж дисков. Причину поясничных болей стали искать в дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, в сдавливании грыжей диска нервного корешка, что отразилось в соответствующей терминологии: дискогенный корешково-компрессионный синдром, вертеброгенная радикулопатия, вертеброгенный рефлекторный синдром.

В 1980-1990 гг. среди неврологов обрела популярность теория преимущественно мышечного происхождения дорсалгии (боли в спине). Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной поясничной боли является миофасциальная дисфункция, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром.

Cледует отметить, что ноцицептивная импульсация независимо от источника возникновения активирует α- и γ-мотонейроны спинного мозга, вызывая спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, что приводит к локальной ишемии, раздражению ноцицептивных рецепторов и в конечном итоге – к формированию порочного круга: боль – спазм мышц – боль.

На сегодня установлены три основных патофизиологических механизма развития болей в спине:

  • периферическая сенситизация (повышенная возбудимость периферических ноцицепторов); развивается в скелетно-мышечных структурах (первичный источник болей) в результате высвобождения противовоспалительных веществ (брадикинин, простагландины) из-за повреждения (раздражения) этих структур вследствие травмы, переохлаждения, растяжения и т. д.;

  • невральная эктопия; связана с повреждением корешка или нерва (травма, компрессия, ишемия). Вследствие снижения порога возбудимости сенсорных нейронов появляются эктопические источники спонтанной импульсации – невропатическая, или корешковая, боль, наиболее трудно поддающаяся лечению. Еще один источник сенситизации – спинномозговой ганглий, а также грыжевое выпячивание межпозвоночного диска;

  • центральная сенситизация; заключается в увеличении функциональных цепей в спинном и головном мозге. При этом любое болевое раздражение усиливается в спинном мозге и приводит к усугублению собственно боли как ощущения. 

Боли в спине обусловлены функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диск) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешки, нервы). Для удобства выделим первичный и вторичный синдромы БНС.

В основе большинства болей в спине лежат мышечно-скелетные морфофункциональные изменения (первичный синдром БНС) – преимущественно дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника:

  • остеохондроз (дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилегащих к нему тел позвонков с формированием спондилеза);

  • спондилоартроз (артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов, являющихся обычными синовиальными суставами). 

Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются. В происхождении боли большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов, которое может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза (именно этим объясняется болевой синдром, например, у подростков) и может возникать в уже пораженных суставах, обусловливая клинические проявления вертеброгенной патологии. Мышцы практически всегда откликаются на появление болевой импульсации тонической рефлекторной реакцией. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли. Кроме того, мышцы могут страдать первично, а не вследствие морфологических или функциональных нарушений в позвоночнике. Избыточное напряжение ряда мышечных групп, обусловленное разнообразными причинами (от антифизиологической позы до мышечного дистресса, вызванного тревогой), приводит к дисфункции миофасциальных тканей с формированием болевого синдрома. Миофасциальные болевые синдромы могут наблюдаться независимо от вертеброгенной патологии, а также осложнять практически любые вертеброгенные боли. Боли, связанные с описанными причинами, носят относительно доброкачественный характер.

Факторы риска возникновения болей в спине могут быть разделены на предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающие, в свою очередь, можно разделить на некорригируемые и корригируемые.

Некорригируемые факторы: наследственность, возраст и пол. 

Корригируемые факторы:

  • нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость); 

  • длительное изометрическое напряжение мышц в неудобной позе на производстве и в быту; 

  • воздействие неблагоприятных метеофакторов (локальное и общее переохлаждение); 

  • слабый мышечный корсет вследствие отсутствия регулярных занятий физкультурой; 

  • болезни желудочно-кишечного тракта из-за нарушения всасывания витаминов группы В; 

  • увеличение массы тела; 

  • курение, злоупотребление алкоголем, пищей с большим количеством пряностей и пуриновых оснований.

На фоне таких предрасполагающих факторов достаточно одного из провоцирующих, чтобы возникла боль в спине. К таким факторам относятся резкое локальное или общее переохлаждение, неадекватное физическое движение или натяжение мышцы у лиц со слабо развитым мышечным корсетом, острый эмоциональный стресс, вызывающий облегчение нервно-мышечной передачи, а значит, возникновение мышечного спазма.

Не следует забывать о вторичном происхождении боли в спине, которое необходимо исключить. 

Возможные причины вторичного синдрома БНС:

  • первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства; 

  • переломы позвонков; 

  • инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс); 

  • неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит); 

  • метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция); 

  • болезни роста (сколиоз); 

  • острые нарушения спинального кровообращения; 

  • отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания). 

Следует также помнить о более редких причинах вторичной боли в спине. Например, у пожилых пациентов, особенно женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные боли, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом. Возможность дебюта серьезной спинальной и висцеральной патологий с банальными болями в спине требуют постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства врача-специалиста. 

Диагностика 

Если у пациента имеются симптомы спинальной патологии, он должен быть незамедлительно направлен к специалисту для дальнейшего обследования.

Симптомы – индикаторы серьезной спинальной патологии:

  • отсутствие опыта боли в спине в анамнезе; 

  • высокая интенсивность боли; 

  • независимость интенсивности боли от положения тела и движений; 

  • усиление боли ночью; 

  • возраст моложе 20 лет и старше 55 лет; 

  • недавняя травма; 

  • факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ); 

  • онкологический процесс в анамнезе; 

  • лихорадка и необъяснимая потеря веса; 

  • общая слабость; 

  • тазовые нарушения; 

  • прогрессирующий неврологический дефицит; 

  • нарушение походки. 

При отсутствии таких симптомов высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имеют ряд особенностей:

  • отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома; 

  • боли носят непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии. 

В связи с этим в диагностике этой категории болей основной упор должен делаться на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) и существенно реже – компрессионными синдромами в виде радикулопатий (15%).

Симптомы радикулопатии: 

  • интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирущие до пальцев стопы («длинная» боль), усиливающиеся при движении в поясничном отделе позвоночника;

  • сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение;

  • симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия);

  • проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка;

  • при пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц.

Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут быть расценены как радикулопатия. Наиболее важными симптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения. Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6-8 недель). В связи с этим пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только в случае его неэффективности и нейровизуализационно доказанной компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.

Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. 

Особенно трудны для диагностики миофасциальные синдромы, поскольку проявляются «отраженными» болями. Диагностика основывается на нахождении спазмированной, болезненной при пальпации мышцы с характерными локальными гипертонусами, нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль на отдалении от спазмированной мышцы.

Клинические проявления мышечно-тонического синдрома:

  • тупая глубокая боль в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль), провоцирующаяся движением с участием соответствующей мышцы;

  • проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре; 

  • при пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.

Крайне важно оценить длительность болевого синдрома для определения его характера – острого или хронического. Если боль продолжается более 6 недель, можно предполагать хронизацию боли. Длительные боли связаны либо с вовлечением в патологический процесс корешка, либо с ошибочной диагностикой, требующей дообследования пациента для исключения серьезной спинальной патологии. Однако чаще всего хронизация боли обусловлена психологическими причинами. 

Психосоциальные факторы, способствующие хронизации БНС:

  • социальные или финансовые проблемы; 

  • эмоциональный стресс в дебюте заболевания; 

  • избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни); 

  • ожидание, что боль в спине – проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации; 

  • тенденция к депрессии и социальной зависимости. 

Наличие у пациента этих факторов способствует хронизации боли и может серьезно влиять на успех лечения.

Обследование

Исследование состояния пациента предполагает определение степени затруднения движений из-за боли, при подъеме ноги вверх, изучение симптомов натяжения, мышечного тонуса и локальных гипертонусов, а также неврологического статуса. В первую очередь в неврологическом статусе должны быть исследованы зоны парестезий и/или гипостезии, дорсофлексия стопы и большого пальца, коленные и ахилловы рефлексы. Среди дополнительных методов важную роль играют клинические анализы мочи и крови, УЗИ внутренних органов и малого таза. Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекциях в состояниях крайней флексии и экстензии, а также дополняется КТ- или МРТ-исследованиями. Магнитно-резонансная томография более информативна для визуализации спинного мозга. Однако возможности рентгенологических методов исследования не должны переоцениваться, врачу необходимо постоянно помнить о «коварстве» болевого синдрома и множестве причин, его вызывающих. Так, наличие остеохондроза отнюдь не исключает других причин для проявления поясничных болей, например почечной патологии.

Тактика ведения больных с БНС

Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода.

Лечение заключается в эффективном обезболивании и скорейшей активизации пациента, которая способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются золотым стандартом для лечения боли в спине. В свою очередь, золотым стандартом среди НПВП считается диклофенак натрия, сочетающий высокую эффективность и безопасность. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательных возможностей пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия, в течение 7-10 дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения в течение 3-7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы. Средние сроки лечения составляют 3-4 недели и могут увеличиваться при радикулопатии.

Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП требуют назначения более сильных анальгетиков с эффектом опиоидов. В зависимости от интенсивности болевого синдрома для его купирования используют самые различные анальгетики – от НПВП до наркотических анальгетиков.

Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок последних. Важные составляющие реабилитационной терапии – лечебная физкультура и физиотерапия.

Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к назначению антидепрессантов или психотерапевтическому лечению. Антидепрессанты – препараты первой линии при лечении хронических болевых синдромов. Усилению противоболевого эффекта также способствует назначение антиконвульсантов. Таким образом, выбор анальгетического средства зависит от интенсивности болевого синдрома и его длительности.

Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, овладение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).

Несмотря на, казалось бы, известные моменты патогенеза, наличие широкого спектра препаратов, применяемых для лечения болей в спине, многие пациенты и врачи не удовлетворены качеством лечения. На сегодня не существует единых подходов к терапии боли в спине, а вопросы профилактики остаются на уровне общих рекомендаций пациенту вести активный здоровый образ жизни.

В связи с этим Европейский симпозиум по проблемам боли в нижней части спины, который состоялся 15 сентября 2006 г. в Будапеште, вызвал большой интерес среди врачей не только Европы, но и стран Азии. На симпозиуме присутствовали делегации из стран Восточной и Западной Европы, а также Казахстана, Узбекистана, Китая, Вьетнама и др. Украинскую делегацию возглавлял директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.В. Поворознюк, имеющий большой опыт лечения болевых синдромов в спине различной этиологии. Делегация состояла из представителей научной и практической неврологии всех областей Украины. 

Программа симпозиума, на наш взгляд, была составлена очень удачно, поскольку поднимала вопросы доказательности применения именно тех направлений в терапии боли, о которых было сказано выше. Остановимся на наиболее ярких и интересных фактах, прозвучавших на симпозиуме. 

Профессор B.W. Koes из Нидерландов представил большой обзор по вопросам доказательной базы относительно лечения БНС. В настоящее время в медицине при формировании терапевтических рекомендаций для практических врачей основное внимание уделяется вопросам доказательности. 

Основные тезисы выступления: боль – субъективный феномен, и нет четкого объективного ее подтверждения; симптомы боли вариабельны; этиология и прогноз болевого синдрома гетерогенны. На сегодня по-прежнему не существует консенсуса в вопросах лечения БНС.

В Европе боль в спине является достаточно распространенным симптомом. Об этом свидетельствуют данные европейской статистики, согласно которым новые случае боли ежегодно возникают у 5% населения. Сегодня болью страдают 15-20% населения, 60-80% людей хотя бы раз в жизни испытывали боль. В связи с этим в развитых странах боль в спине по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность болей в спине достигает от 40 до 80%. Установлено, что около 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за болей в спине, количество дней нетрудоспособности ежегодно составляет до 15% общей нетрудоспособности. Так, в Великобритании в 1994 г. потеряно 52 млн рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999 г. этот показатель увеличился до 90 млн рабочих дней. И хотя во многих случаях боль в спине не сопровождается потерей трудоспособности, тем не менее она резко ухудшает качество жизни людей. 

Финансовый ущерб, связанный с нетрудоспособностью от болей в спине, в штате Калифорния составляет 200 млн долларов ежегодно, а прямые экономические затраты США в 1990 г. по этой же причине превысили 24 млрд долларов. 

У более 50% пациентов боль ослабевает через неделю, у 40% улучшение наступает через 8 недель, оставшиеся 7-10% продолжают испытывать боль в спине в течение 6 месяцев и более. При этом 70-90% пациентов через какое-то время испытывают повторную боль. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей частоте болевых синдромов у женщин независимо от возраста, но с пиком болевых ощущений в 35-45 лет. 12-26% детей и подростков жалуются на боль в пояснице. 

Хотя хроническая боль в спине не угрожает жизни, она является бременем для пациентов и окружающих их людей. Высокие расходы на лечение боли и разочарование врачей при работе с пациентами заставляют искать все новые и новые доказательные методы успешной борьбы с болью.

Неудачи в лечении БНС часто связаны с существующими среди пациентов и врачей мифами относительно ее происхождения, прогноза и терапии. 

Самые распространенные мифы о БНС:

  • При смещении диска необходимо делать операцию. 

  • Нейровизуализационная картина и выраженность болевого синдрома совпадают. 

  • Боль со временем пройдет, поэтому с ней не следует бороться (это затрудняет терапию и приводит к перерастанию боли в хроническую). 

  • Боль в спине – причина инвалидизации (такая переоценка обусловливает формирование у пациентов феномена хронической боли). 

  • При боли в спине необходим постельный режим (на самом деле длительный постельный режим только ухудшает шансы на полное выздоровление и отрицательно влияет на возможность реабилитации).

В настоящее время из СМИ и сети Интернет пациенты черпают многочисленную недостоверную информацию о чудодейственных методах избавления от боли в спине с помощью различных аппаратов, матрасов, вариантов массажа и многих других типов лечения (например, бамбуком). В связи с этим больные поздно обращаются к специалистам и не получают своевременной помощи.

Методы лечения БНС

О достоверной эффективности лечения БНС можно говорить только на основании рандомизированных исследований, поэтому необходимо основываться на результатах больших обзоров. Профессор B.W. Koes остановился на Cochrane reviews, 2005. Обзор Cochrane (2005) предлагает нам много методов лечения боли в спине, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к терапии. 

Предлагаемые методы лечения БНС:

  • акупунктура;

  • активный образ жизни;

  • постельный режим;

  • инъекционная терапия;

  • массаж; 

  • мышечная релаксация;

  • биопсихологическая реабилитация;

  • физическая терапия;

  • нейрорефлексотерапия;

  • спинальная манипуляционная терапия;

  • фиксация поясницы с помощью корсета;

  • лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц;

  • нестероидные противовоспалительные препараты;

  • хирургические методы лечения;

  • реабилитация и др. 

При этом уровень доказательности применения каждого из методов может быть высоким, средним и противоречивым.

Анализ литературных источников показывает различный подход к врачебной тактике при острой, подострой (продолжительностью до 12 недель) и хронической (более 12 недель) боли. Всего было проанализировано 61 исследование, включающее 6390 пациентов. 

Вначале обсуждалось влияние упражнений на течение болевого синдрома у больных с острой и хронической болью. Показано, что при подострой боли специальные упражнения достоверно так же действенны, как и медикаментозная терапия, а при хронической боли даже более эффективны. Однако при острой боли нет указаний на достоверную эффективность специальных упражнений. 

Относительно спинальных манипуляций было проанализировано 51 статью по 36 рандомизированным исследованиям. При этом все исследования дают разноречивые заключения – от позитивных до негативных, то есть не существует доказательности в позитивном влиянии мануальных методов при боли в спине, хотя это связано и с отсутствием единого методологического подхода к организации исследований.

При острой боли доказана большая эффективность миорелаксантов по сравнению с плацебо.

Доказана неэффективность постельного режима и физических упражнений. Нет доказательств эффективности фиксации позвоночника (корсет).

При хроническом болевом синдроме доказано положительное влияние образа жизни, создания школ для больных по изменению образа жизни. Существуют противоречивые сведения об эффективности антидепрессантов, акупунктуры, метода биологической обратной связи и др., хотя это не значит, что они не эффективны.

Таким образом, анализ более 500 рандомизированных исследований не прояснил ситуацию относительно эффективности различных методов терапии БНС, в связи с чем назрела необходимость создания единого руководства по болям в спине. Такие руководства, содержащие рекомендации по формулировке диагноза, проведению терапии и обследованию больных, существуют в Израиле, Финляндии, Германии, Швейцарии, Австралии, Дании, Швеции.

Согласно этим руководствам при острой боли рекомендован активный режим, психологическая поддержка больного, назначение парацетамола и НПВП. Фармацевтические препараты (миорелаксанты, опиоиды и местные анестетики) рекомендуются не во всех руководствах.

Неоднородны эти рекомендации и относительно манипуляций. Специфические упражнения не показаны в течение 2 недель, хотя американские руководства советуют делать упражнения с первого дня болезни. 

На сегодня Европейской организацией по науке и технологии при участии 13 стран (Австрии, Бельгии, Дании, Финляндии, Франции, Германии, Италии, Нидерландов, Норвегии, Испании, Швеции, Швейцарии) создано руководство по лечению болевого синдрома в области спины COST B 13.

На первый план в рекомендациях выходят советы по активизации больных в момент появления боли (это положение имеет доказательную базу), что обусловливает более быстрый регресс боли, и ведению активного образа жизни для профилактики, быстрейшего выздоровления и предупреждения инвалидности. Постельный режим отрицательно сказывается на результатах терапии.

При острой боли применяют парацетамол и НПВП. Хронический болевой синдром прежде всего требует социальной адаптации больного, а лечение сосредотачивается на улучшении работоспособности, а не на боли. 

Поскольку в ликвидации болевого синдрома достаточно часто используются бензодиазепины, MD Isabel Englert сделала сообщение о риске их использования. Основные тезисы доклада: бензодиазепины могут применяться в комплексной терапии болевого синдрома с осторожностью; они обладают побочными эффектами в виде сонливости, когнитивных нарушений, сравнимых с действием алкоголя, индукции сна, моторных дисфункций у пожилых, а также быстрого развития зависимости и наличия синдрома отмены; бензодиазепины показаны лишь для короткого применения и только у пациентов с выраженным беспокойством и тревогой.

Сообщение MD Jan M.A. Mens (Universitety Medical center Rotterdam, Department of Rehabilitation Medicine) было посвящено опыту лечения боли в спине в Нидерландах. Голландские рекомендации включают следующие положения: 

  • при наличии острой боли у молодого соматически здорового человека назначается 3000 мг парацетамола в сутки;

  • при неэффективности парацетамола назначается неселективный НПВП;

  • у пациентов с повышенным риском со стороны желудочно-кишечного тракта предлагается три пути решения проблемы: 

    • неселективный НПВП с ингибитором протонной помпы; 

    • селективный НПВП;

    • мягкий опиоид. 

  • пациентам с риском сердечно-сосудистых заболеваний при неэффективности парацетамола назначается неселективный НПВП или опиоид. 

Миорелаксанты в лечении БНС

Комбинированное лечение НПВП и миорелаксантами используется у 24% пациентов. Естественно, этот тезис вызвал вопросы аудитории, так как мышечный спазм является основным патогенетическим моментом боли, а эффективность миорелаксантов подтверждена во многих рандомизированных исследованиях. 

Докладчик сделал оговорку, что под миорелаксантами в Нидерландах, а также в США прежде всего понимают бензодиазепины, поэтому их применение ограничено. С точки зрения автора, миорелаксанты, не относящиеся к бензодиазепинам, показаны вследствие своей эффективности и, наоборот, бензодиазепины не стоит использовать в качестве миорелаксантов. 

Далее пошла речь об антидепрессантах, так как в последние годы хроническую боль связывают со скрытой депрессией. Анализ литературных данных, проведенных докладчиком, показал, что четкой корреляции между болью и депрессией не существует, тем не менее зафиксированы положительные результаты при сочетании анальгетиков с антидепрессантами. 

Таким образом, для повышения эффективности терапии БНС необходим индивидуальный подход. При этом нужно анализировать результаты лечения анальгетиками и учитывать сопутствующие симптомы: психологическую дисфункцию, мышечный спазм, наличие депрессивных реакций.

В связи с этим первым шагом в лечении БНС должно быть назначение парацетамола, НПВП и/или небензодиазепиновых миорелаксантов, а в случае неэффективности – мягких опиодов и/или трициклических антидепрессантов.

Профессор Geza Balint (National Institut of Revmatolodgy and Physiotherapy, Budapest) привел данные Национальной службы по страхованию здоровья, согласно которым в 2001 г. количество больных, находившихся на больничном листе по поводу поясничной боли, превысило 86 тыс. (3,135 млн больничных дней).

Докладчик остановился на вертеброгенных причинах болевых синдромов, важности физических методов лечения, а также роли врача в социальной адаптации больного и объяснения необходимости активного образа жизни при лечении БНС. При этом было отмечено, что противоболевую терапию следует начинать немедленно. Так, по данным профессора, при немедленной анальгезии 40% пациентов через 8 дней вернулись к работе. 

В связи с большим интересом к применению миорелаксантов докладчик остановился на результатах проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования использования Мидокалма, соответствующего предписаниям GCP и Хельсинской декларации, в котором участвовало 16 венгерских и ряд зарубежных центров. 

В исследование были включены 255 пациентов с болью в пояснице, появившейся не ранее, чем за 5 суток до начала исследования, которые в течение 3 месяцев до этого не имели случаев поясничной боли, а также специфических заболеваний (онкологических, травматологических, воспалительных). Лечение длилось две недели. В связи с тем что целью лечения является быстрейшее возвращение пациента к активному образу жизни, необходимо избегать препаратов с седативным эффектом. При использовании Мидокалма такого эффекта опасаться не нужно, так как его просто нет. Пациенты даже могут управлять автомобилем. Результаты исследования показали, что при терапии Мидокалмом срок пребывания на больничном листе сокращался на 1-2 дня, то есть значительно ускорялся процесс выздоровления. 

Во многих странах, где существуют жесткие требования к регистрации и применению препаратов (например, Германия), из центральных миорелаксантов чаще всего назначается Мидокалм, миорелаксирующее действие которого основывается на стабилизации клеточных мембран и блокировании каналов ионов натрия. В отличие от других препаратов этой группы Мидокалм не ухудшает психомоторных функций и не оказывает седативного действия.

Дискуссия вокруг применения миорелаксантов при лечении боли в спине разгорелась потому, что именно они позволяют прервать порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. Толперизона гидрохлорид (Мидокалм) – продукт оригинальных венгерских исследований лекарственных средств – применяется в клинической практике вот уже 40 лет в более чем 30 странах мира.

С течением времени среди показаний к применению Мидокалма на первый план вышли лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Толперизона гидрохлорид отличается от других миорелаксантов по фармакологическим свойствам, вызывая мышечное расслабление без сопутствующего седативного эффекта и симптомов отмены. В соответствии с химической структурой третичный амин толперизона гидрохлорид имеет лидокаиноподобную активность и оказывает в отношении нейронов мембраностабилизирующее действие, что показано в экспериментах на изолированных нервах. Мидокалм дозозависимо купирует моно- и полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга, а также устраняет мышечное напряжение. 

На сегодня проведено несколько открытых плацебо контролируемых исследований о влиянии Мидокалма на выраженность болевого спазма.

Двойное слепое рандомизированное исследование у 138 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, проводимое в 8 центрах восстановительной терапии Германии, показало, что 89,6% популяции всех включенных больных и 94,6% валидных случаев положительно ответили на прием толперизона гидрохлорида. Эффективность по сравнению с плацебо оказалась достоверно выше (р=0,02).

Переносимость Мидокалма оказалась очень хорошей и по сравнению с плацебо (96,6% случаев). Причем важным показателем являлось отсутствие влияния на показатели артериального давления и частоту сердечных сокращений. Эффективность препарата была выше у пациентов с длительностью жалоб менее года и получавших физиотерапию.

Профессор В.В. Поворознюк поделился опытом применения Мидокалма в комплексном лечении больных с болями в спине. Его наблюдения свидетельствуют о том, что сочетание Мидокалма с НПВП позволяет уменьшить дозу НПВП, а также сократить сроки лечения.

Наш опыт применения Мидокалма при мышечном спазме (кафедра рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования) позволил выявить положительный миорелаксирующий, гемодинамический и противоболевой эффекты препарата, что подтверждено электромиографически и реовазографически, а также согласно визуальной аналоговой шкале боли и Мак-Гилловскому болевому опроснику. Разработанная схема приема Мидокалма включает его инъекционное применение по 100 мг дважды в сутки в течение недели при острой боли, а затем 150 мг трижды в сутки в течение двух недель. Существенное преимущество Мидокалма – наличие готовой лекарственной инъекционной формы.

Профессор А.А. Скоромец (Санкт-Петербургская медицинская академия) разработал метод введения Мидокалма с помощью внутримышечных блокад, которые проводятся в ягодичных мышцах (малой и средней) – в точке на средней части линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом бедра; при синдроме грушевидной мышцы – в наиболее утолщенной части икроножной мышцы.

Большой опыт по применению Мидокалма имеют московские неврологическая и нейрохирургическая школы (Российский государственный медицинский университет, профессоры Г.Н. Авакян, А.А. Никонов, доцент Е.И. Чуканова), которые показали влияние этого препарата на выраженность болевого синдрома, тревожность, показатели ЭМГ, а также разработали дифференцированные показания для его приема.

Так, было показано, что Мидокалм эффективен уже после первой инъекции у больных с острой вертеброгенной патологией, а на 7-е сутки отмечается значительное улучшение коэффициента бытовой адаптации, что позволяет сократить сроки лечения, возрастают скорости проведения импульсов по афферентным и эфферентным волокнам, снижается уровень тревожности.

Цель терапии острой боли: уменьшить боль, помочь пациенту как можно скорее возвратиться к активному образу жизни, предупредить трансформацию острой боли в хроническую. 

Таким образом, Европейский симпозиум по боли в спине показал, что украинские и российские врачи имеют большой опыт в лечении болевых синдромов, который часто перекликается с европейским. Сегодня назрел момент объединения научных позиций украинских медиков, занимающихся проблемами БНС, для создания четко разработанных алгоритмов лечения с учетом индивидуального подхода, потому что при несомненной пользе наличия медицинских стандартов не следует забывать, что мы лечим не болезнь, а больного.