Шейный отдел позвоночника является наиболее нагружаемым в связи с максимальной подвижностью (ротационной, анте-, латеро- и ретрофлексией). Кроме того, существуют сложные функциональные взаимоотношения между позвоночно-дисковыми сегментами, мышечными, фиброзными и сосудистыми образованиями шейного уровня.

Так, позвоночные артерии проходят в отверстиях поперечных отростков СII – СYI позвонков, а затем в области атланта наружный слой суставной капсулы атлантового сустава сливается с общим фасциальным влагалищем позвоночной артерии. Все это предрасполагает к двигательной дисфункции позвоночно-дисковых сегментов, мышц, фиброзных образований и, как следствие, к раздражению симпатического сплетения позвоночной артерии, возникновению сосудистого спазма.

Основой гемодинамических расстройств, очевидно, служат с одной стороны широкий объём движений в верхнешейных суставах позвоночника, что обуславливает частую локализацию блокад в верхнешейных суставах, а с другой близость между собой позвоночно-дисковых, мышечных, фиброзных и сосудистых образований.

Цель исследования – определение влияния мануальной терапии  на нарушения гемодинамики у больных с рефлекторно-мышечными синдромами шейного уровня.

Материал и методы:

Обследовано 129 пациентов с рефлекторно-мышечными синдромами цервикального уровня (цервикалгиями, цервикокраниалгиями, цервикобрахиалгиями) в возрасте от 18 до 35 лет (71 женщина и 58 мужчин).

 Длительность болевого синдрома составила от 1 до 3 месяцев. При мануальном обследовании выявлялось укорочение косых мышцц головы, ригидность коротких разгибателей головы и верхнего пучка трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной и лестничных мышц. Болезненность лестничных мышц сочеталась с ограничением поворота головы. У всех пациентов были обнаружены активные триггерные точки в затылочной области и области сосцевидных отростков, а также в области надплечий. У больных не наблюдалось грубых  рентгенологических проявлений со стороны позвоночника в виде дегенеративно-дистрофических изменений, зато регистрировались разной степени выраженности сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника (61 пациент), болезнь Шейерман-Мау    (9 пациентов), функциональные блокады суставов шейного отдела позвоночника (101 пациент). При этом у 23 пациентов выявлялись функциональные блокирования отростков Со-С1, у 29 – С1-С2, у 49 – С2-С3, что проявлялось в виде ограничения активных и пассивных движений  в этих сегментах.

Анализ гемодинамических показателей проводился по данным ТКД с учётом скоростных характеристик артериального и венозного кровотока, а также РЭГ, позволяющей обнаружить тонусные изменения сосудов (как артерий, так и вен). Хотя в последнее время РЭГ не является ведущим методом изучения гемодинамики, но все же позволяет обнаружить тонусные изменения сосудов (как артерий, так и вен), что имеет  значение особенно при контроле динамики терапии.

Результаты исследования

При анализе количественных данных ТКД можно отметить, что скоростные характеристики в целом по всем обследованным больным достоверного различия от контрольной группы не имели (p > 0,5). Основными допплерографическими показателями у исследованных больных были асимметрия кровотока СЛСК в позвоночных артериях (ПА), вазоспазм в одной ПА, двусторонний вазоспазм, а также повышение индекса пульсации на 18,1 % по сравнению с контрольной группой Показатели СЛСК в ПА колебались от 55,6 до 63,5 см/с. Асимметрия кровотока и изолированный ангиоспазм совпадали со стороной мышечного напряжения.

У 15 пациентов с болезненностью и напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы выявлялось недостоверное изменение СЛСК во ВСА по сравнению с контролем с появлением асимметрии кровотока. Клинически это совпало с появлением у 7 больных переднего симпатического синдрома.

Что касается венозного кровотока, то в позвоночных венозных сплетениях, прямом синусе, глазных венах у 93 больных регистрировался монофазный кровоток с повышением скоростных характеристик и прерывистостью в позвоночных сплетениях, что клинически совпадало с венозными головными болями и свидетельствовало о явлениях венозного застоя. Следует отметить ещё и некоторую асимметрию венозных шумов. Так, у 67 больных венозный застой чётко совпадал со стороной мышечного спазма.

По данным РЭГ у всех больных рефлекторно-мышечными синдромами цервикального уровня были отмечены изменения различной степени выраженности: изменения формы кривых в 99,8 % случаев, верхушка острая в 5 % случаев, закругленная в  22 %, в виде плато в 69% , асимметрия кровенаполнения в 92 % случаев, расположение дикротического зубца в нижней трети в 92% случаев, при этом на дикротической кривой отмечены дополнительные волны, характеризующие наличие венозного застоя в 87%.

При проведении количественного анализа РЭГ-исследования отмечено снижение амплитуды кривых – (0,113 ± 0,02)м при норме (0,155 ± 0,02)м, увеличение длительности анакротической фазы – (0,17 ±  0,040)с при норме (0,11±  0,004) с, увеличение времени дикротической фазы до (21,2 ± 0,6)с при норме (15,7 ± 0,9) с, увеличение дикротического индекса до (71,7 ±  6,4)% при норме (46,4 ± 0,8)% (р<0,05).

Таким образом, рефлекторно-мышечные синдромы шейной локализации сочетаются с расстройствами церебральной гемодинамики преимущественно функционального характера, которые при длительно существующем миотоническом синдроме могут служить основой для развития стойкой гемодинамической дисциркуляции.

Основными гемодинамическими проявлениями шейно-грудного миофасционального синдрома являются асимметрия кровотока, односторонний и двусторонний вазоспазм в позвоночных артериях. Наиболее ранним проявлением гемодинамических расстройств является венозная дисциркуляция в вертебро-базилярном бассейне.

Четкая связь мышечно-тонических и гемодинамических расстройств позволяет предположить, что изменение биомеханического паттерна в виде укорочения косых мышц головы и как следствие уменьшение вертикального размера шейного отдела позвоночника приводит к формированию туннельных синдромов межпозвонковых (уменьшение просвета межпозвонкового отверстия), межмышечных и межфасциальных. Туннельные синдромы в свою очередь приводят к формированию начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения.

Обоснование саногенетического значения применения методов мануальной терапии в лечении гемодинамических нарушений при рефлекторно-мышечных синдромах шейного уровня

Выявленные в нашем  исследовании патобиомеханические изменения в  опорно-двигательном аппарате и мышечной системе  свидетельствуют о целесообразности использования мануальной терапии в восстановительном лечении цервикалгий, цервикокраниалгий и цервикабрахиалгий. Можно предположить, что устранение выявленных патобиомеханических нарушений в шейной области позволит улучшить состояние церебральной гемодинамики.

 Методы мануальной терапии призваны компенсировать описанные выше функциональные изменения и активировать саногенетические реакции организма. Тактической задачей мануальной терапии является  устранение выявленных патобиомеханических изменений.

Применялись мобилизационные и манипуляционные техники, в том числе мышечно-энергетические  техники, методы мышечно-фасциального расслабления (Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 1991; Левит К.и др., 1993; Ситель А. Б., 1998; Федин А.И. и др., 1999; Скоромец А.А. и др., 1993, 2005; Иваничев Г.А., 2005; Greenman P.E., 1989; Miller B., 1994).

Базовая лечебная программа мануальной терапии при рефлекторно-мышечных синдромах цервикального уровня должна быть направлена на коррекцию постуральных нарушений и системных патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате, и включала в себя следующие этапы:

Сбор анамнеза по стандартной схеме, принятой в клинической медицине (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни).

Мануальная диагностика опорно-двигательного аппарата с выявлением активных и латентных триггерных точек.

Во время сеанса  мануальной терапии осуществляется:

  1. устранение дисфункций конечностей, позвоночника методами  мануальной терапии;

  2. устранение мышечных и фасциальных нарушений техниками постизометрической релаксации, миофасциального расслабления  и мышечно-энергетическими техниками;

  3. устранение дисфункций основания черепа техниками краниальной мануальной терапии;

Результаты терапии

Мануальная терапия проведена 97 пациентам. Возраст больных от 18 до 35 лет, из них 47 мужчин и 50 женщин. Курс лечения составлял в среднем 2 недели, сеансы проводились с интервалом 2-3 раза в неделю.

 После лечения у больных наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения или ликвидации болевого синдрома, уменьшения или исчезновения головных болей, вегетативных симптомов. По данным РЭГ и ТКД уменьшались гемодинамические нарушения. Причём при ликвидации мышечно-тонических нарушений в шейно-грудной области СЛСК как в артериальном, так и в венозном руслах нормализовались, и исчезала асимметрия кровотока, что совпадало с уменьшением и исчезновением венозных цефалгий.

 Динамика гемодинамических показателей в процессе терапии представлена в  таблице.

Таблица — Динамика  гемодинамических показателей в процессе терапии  рефлекторно-мышечных синдромов шейного уровня

Показатели n = 97

До лечения

После лечения

ЛСК в ПА (см/с)

52,1±3,6

46,8±6,2

ЛСК в прямом синусе (см/с)

23,1±3,6

18,5±4,2

Т.о., результаты исследования подтверждают, что развитие рефлекторно-мышечных нарушений в мышцах шеи действительно могут приводить к вторичному развитию гемодинамических расстройств.

Выводы:

Церебральные гемодинамические нарушения при рефлекторно-мышечных синдромах шейного уровня являются туннельными синдромами вследствие изменения биомеханического паттерна в виде укорочения косых мышц головы и как следствие уменьшение вертикального размера шейного отдела позвоночника.

Расстройства церебральной гемодинамики носят преимущественно функциональный характер и характеризуются асимметрией кровотока в вертебробазилярном бассейне, односторонним или двусторонним вазоспазмом в позвоночных артериях, а также венозной дисциркуляцией.

Применение методов мануальной терапии приводит к восстановлению биомеханики позвоночника, ликвидации триггерных точек, нормализации клинических и гемодинамических показателей.

Литература

  1. Губенко В.П. Лечение мышечных дисбалансов в мануальной терапии //MedicusAmicus.2004.№3,с.23-27.

  2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига: Б.и. (1991).

  3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М., 1998. 470 с.

  4. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем. М.: Медицина (1993).

  5. Ситель А.Б. Мануальная терапия. М., 1998, 304 с.

  6. Тревелл Дж. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли: Пер. с англ. М.: Медицина,ТI,II.1989.

  7. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника.- Казань, 2003.-472 с.

  8. Шахнович В.А. Венозное кровообращение мозга при внутричерепной гипертензии. Современные методы ультразвуковой диагностики. М., 1996: 100-102.

  9. Шотеков П, Титянова Е. Транскраниальная допплерография (нормальные величины, функциональные пробы и результаты).Журн.неврол.и психиатр. Им. С.С.Корсакова. 2001;2; 46-50.

  10. Dvorak J., Dvorak V. Manuelle Medizin. Diagnostik. Georg Thieme Verlag Stuttgart.New York (1985).

  11. Нaldeman S. Modern Development in the Principles and Practice of Chiropractic.- Appleton-Century-Crofts: New York (1980)