Боль в области сердца – частая жалоба в практике семейного врача. Наряду с истинными коронарными синдромами нередко боли в области передней грудной стенки имеют вертеброгенное происхождение.
Особенности вертебро-коронарного синдрома
Болевые синдромы, локализующиеся в области передней грудной стенки и не имеющие этиопатогенетической связи с нарушениями в сердечно-сосудистой системе, предложено называть «пектальгическими». Наиболее часто «пектальгический» синдром имеет вертеброгенное происхождение.
Характерна многофакториальность генеза пектальгического синдрома. Один из основных факторов – наличие тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. Обычно играют роль одновременно два круга патологической импульсации: проприоцептивной — из пораженного ПДС (позвоночника, поперечно-реберных суставов, шейного ребра, передней лестничной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома; афферентной – из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующие зоны Захарьина-Геда.
Патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в верхнеквадрантной зоне. Это проявляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в висцеральной сфере, т.е. может рефлекторно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути коры больших полушарий головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности могут проецироваться на область сердца, нередко имитируя приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца.
Важным и частым механизмом кардиалгий некоронарного происхождения является ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде мышечного спазма определенных мышечных групп верхнеквадрантной зоны с их биомеханической перегрузкой, то есть формированием миофасциальной дисфункции с образованием триггерных точек и соответственно возникновение боли.
Пектальгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями.
Клиническая характеристика. Основой жалобой больных являются боли ноющего, тупого характера, локализующиеся чаще в левой половине передней грудной стенки, различной интенсивности и длительности. Боли носят практически постоянный характер, усиливаются при резких поворотах головы, туловища, отведении рук в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что нередко приводит к нарушениям сна. Обычно больные расценивают подобные боли как сердечные. Прием нитрато при этом не дает положительного эффекта. Длительное существование пектальгического синдрома приводит к формированию астено-депрессивных реакций и соответственно усилению болевого синдрома.
Наличие тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга обуславливает некоторое сходство клинической картины ишемической болезни сердца и вертеброгенной кардиалгии.
Кроме того, при усилении вертеброгенных миотонических реакций на фоне дистрофического процесса в шейном двигательном сегменте, у больных с наличием коронарного атеросклероза возможна так называемая рефлекторная стенокардия, то есть сердчно-болевой синдром смешанного генеза.
Поэтому возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко затрудняет диагностику и соответственно адекватную терапию, а также приводит к хождению пациента от терапевта к неврологу и наоборот.
Для дифференциации с коронарной кардиалгией необходим следующий минимум лечебно-диагностических мероприятий:
-
Тщательный анализ жалоб с выявлением типичных признаков стенокардитических болей.
-
ЭКГ.
-
Пробы с антиангиальными препаратами.
-
Определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника, ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц, наличие зон гиперестезии или гипестезии).
-
Рентгенологическое исследование позвоночника (признаки остеохондроза).
-
Мануальное исследование мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и др.).
Пальпация мышц передней грудной стенки при пектальгическом синдроме выявляет признаки миофасциальной дисфункции в виде локальных болезненных зон и уплотнений в виде образований округлой формы, тяжей или валиков (триггерных точек), надавливание на которые усиливает или провоцирует характерную боль (рис.). Обычно зоны локальной пальпаторной болезненности в мышцах совпадают с зонами субъективных болевых ощущений.
Особенно напоминает стенокардитическую боль синдром малой грудной мышцы, возникающий вследствие травматизации при резком или длительном боковом отведении плеча и запрокидывании руки, в том числе во время сна, при работе с вытянутыми и приподнятыми руками. Болевые ощущения при этом локализуются в медиоклавикулярной области на уровне III-V ребер и иррадиируют в руку по ульнарному краю до кисти, сопровождаясь парестезиями. Это обусловлено компрессией сосудисто-нервного пучка между клювовидным отростком лопатки, первым ребром и напряженной малой грудной мышцей. Боли усиливаются при физическом напряжении с участием руки.
В некоторых случаях болевые проявления в области передней грудной стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдромы: грудино-реберный отек Титце, болезненный мечевидный отросток, болезненный реберный хрящ.
Следует помнить, что патологические импульсы из пораженного ПДС способны видоизменить истинную коронарную боль или присоединиться к ней.
Резюмируя дифференциально-диагностические критерии вертеброгенной и миофасциальной пектальгии, следует отметить:
-
Зависимость болевого синдрома от позы и движения головы и руки.
-
Наличие вертебрального (рентгенологические признаки) и (или) соответствующего мышечно-тонического синдрома (с болезненностью в зонах дерматомов-миотомов С2-С8 в области большой грудной, трапециевидной, передних лестничной и зубчатой, межреберных мышц, особенно во II- III межреберьях, а также повышенной до 100 мкв спонтанной мышечной активностью).
-
Наличие участков нейроостеофиброза в верхней квадрантной зоне.
-
Отсутствие страха смерти.
-
Отсутствие выраженных изменений со стороны сердца и ЭКГ.
-
Отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагулянтов, уменьшение при биомеханической коррекции и мануальной терапии.
Наиболее эффективными лечебными мероприятиями при пектальгическом синдроме являются биомеханическая коррекция позвоночника, мануальная терапия (постизометрическая релаксация и др.), акупрессура, акупунктура. Из медикаментозных методов лечения общепринятыми являются сочетание НПВП и миорелаксантов.
Список литературы
-
Болевые синдромы в неврологической практике/Под ред.А.М.Вейна.- М.:МЕДпресс-информ.,2001. – 368 с.
-
Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала The Lancet//Неврологический журнал. – 2000. Т.5, №1. – С.56-61.
-
Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль.- Казань, 1995.- 207 с.
-
Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника.-Казань, 2003. – 472.
