Боль в области сердца – частая жалоба в практике семейного врача. Наряду с истинными коронарными синдромами нередко боли в области передней грудной стенки имеют вертеброгенное происхождение.

Особенности вертебро-коронарного синдрома

Болевые синдромы, локализующиеся в области передней грудной стенки и не имеющие этиопатогенетической связи с нарушениями в сердечно-сосудистой системе, предложено называть «пектальгическими». Наиболее часто «пектальгический» синдром имеет вертеброгенное происхождение.

Характерна многофакториальность генеза пектальгического синдрома. Один из основных факторов – наличие тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга. Обычно играют роль одновременно два круга патологической импульсации: проприоцептивной — из пораженного  ПДС (позвоночника, поперечно-реберных суставов, шейного ребра, передней лестничной мышцы, лопатки, грудной клетки, руки) в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома;  афферентной – из сердца через диафрагмальный нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани шейного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующей проекцией на кожу в соответствующие зоны Захарьина-Геда.

Патологическая импульсация ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в верхнеквадрантной зоне. Это проявляется нарушением вегетативных сосудистых, потоотделительных, пиломоторных рефлексов, а также вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в висцеральной сфере, т.е. может рефлекторно воздействовать на сердце. Болевая импульсация из этих порочных кругов достигает по спиноталамическому пути коры больших полушарий головного мозга. Вследствие этого боли, связанные с поражением позвоночника, периферических суставов верхней конечности могут проецироваться на область сердца, нередко имитируя приступы коронарогенной хронической, а также острой ишемической болезни сердца.

Важным и частым механизмом кардиалгий некоронарного происхождения является ирритация окончаний синувертебрального нерва с последующей компенсаторной реакцией в виде мышечного спазма определенных мышечных групп верхнеквадрантной зоны с их биомеханической перегрузкой, то есть формированием миофасциальной дисфункции с образованием триггерных точек и соответственно возникновение боли.

Пектальгический синдром характеризуется мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в области передней грудной стенки с характерными болевыми проявлениями.

Клиническая характеристика. Основой жалобой больных являются боли ноющего, тупого характера, локализующиеся чаще в левой половине передней грудной стенки, различной интенсивности и длительности. Боли носят практически постоянный характер, усиливаются при резких поворотах головы, туловища, отведении рук  в стороны, подъеме тяжестей, сильном кашле. Часть больных отмечают появление или усиление болей в области сердца в положении лежа на левом боку, что нередко приводит к нарушениям сна. Обычно больные расценивают подобные боли как сердечные. Прием нитрато при этом не дает положительного эффекта. Длительное существование пектальгического синдрома приводит к формированию астено-депрессивных реакций и соответственно усилению болевого синдрома.

 Наличие тесных связей шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и сердца через симпатические образования шейной области с соответствующими сегментами спинного мозга обуславливает некоторое сходство клинической картины ишемической болезни сердца и вертеброгенной кардиалгии. 

Кроме того, при усилении вертеброгенных миотонических реакций на фоне дистрофического процесса в шейном двигательном сегменте, у больных с наличием коронарного атеросклероза возможна так называемая рефлекторная стенокардия, то есть сердчно-болевой синдром смешанного генеза.

Поэтому возможно сочетание и наслоение симптомов вертеброгенной патологии и ишемической болезни сердца, что нередко затрудняет диагностику и соответственно адекватную терапию, а также приводит к хождению пациента от терапевта к неврологу и наоборот.

Для дифференциации с коронарной кардиалгией необходим следующий минимум лечебно-диагностических мероприятий:

  1. Тщательный анализ жалоб с выявлением типичных признаков стенокардитических болей.

  2. ЭКГ.

  3. Пробы с антиангиальными препаратами.

  4. Определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника, ограничение движений в нем, напряжение и болезненность паравертебральных мышц, наличие зон гиперестезии или гипестезии).

  5. Рентгенологическое исследование позвоночника (признаки остеохондроза).

  6. Мануальное исследование мышц передней грудной стенки (большой, малой грудных и др.).

Пальпация мышц передней грудной стенки при пектальгическом синдроме выявляет признаки миофасциальной дисфункции в виде локальных болезненных зон и уплотнений в виде образований округлой формы, тяжей или валиков (триггерных точек), надавливание на которые усиливает или провоцирует характерную боль (рис.). Обычно зоны локальной пальпаторной болезненности в мышцах совпадают с зонами субъективных болевых ощущений.

            Особенно напоминает стенокардитическую боль синдром малой грудной мышцы, возникающий вследствие травматизации при резком или длительном боковом отведении плеча и запрокидывании руки, в том числе во время сна, при работе с вытянутыми и приподнятыми руками. Болевые ощущения при этом локализуются в медиоклавикулярной области на уровне III-V ребер и иррадиируют в руку по ульнарному краю до кисти, сопровождаясь парестезиями. Это обусловлено компрессией сосудисто-нервного пучка между клювовидным отростком лопатки, первым ребром и напряженной малой грудной мышцей. Боли усиливаются при физическом напряжении с участием руки.

В некоторых случаях болевые проявления в области передней грудной  стенки обусловлены врожденными или приобретенными костно-хрящевыми поражениями, которые выделяются как отдельные синдромы: грудино-реберный отек Титце, болезненный мечевидный отросток, болезненный реберный хрящ.

Следует помнить, что патологические импульсы из пораженного ПДС способны видоизменить истинную коронарную боль или присоединиться к ней.

Резюмируя  дифференциально-диагностические критерии вертеброгенной и миофасциальной пектальгии, следует отметить:

  1. Зависимость болевого синдрома от позы и движения головы и руки.

  2. Наличие вертебрального (рентгенологические признаки) и (или) соответствующего мышечно-тонического синдрома (с болезненностью в зонах дерматомов-миотомов С2-С8 в области большой грудной, трапециевидной, передних лестничной и зубчатой, межреберных мышц, особенно во II- III межреберьях, а также повышенной до 100 мкв спонтанной мышечной активностью).

  3. Наличие участков нейроостеофиброза в верхней квадрантной зоне.

  4. Отсутствие страха смерти.

  5. Отсутствие выраженных изменений со стороны сердца и ЭКГ.

  6. Отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и антикоагулянтов, уменьшение при биомеханической коррекции и мануальной терапии.

 Наиболее эффективными лечебными мероприятиями  при  пектальгическом синдроме являются биомеханическая коррекция позвоночника, мануальная терапия (постизометрическая релаксация и др.), акупрессура, акупунктура. Из медикаментозных методов лечения общепринятыми являются сочетание НПВП и миорелаксантов.

Список литературы

  1. Болевые синдромы в неврологической практике/Под ред.А.М.Вейна.-  М.:МЕДпресс-информ.,2001. – 368 с.

  2. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: Обозрение по материалам журнала The Lancet//Неврологический журнал. – 2000. Т.5, №1. – С.56-61.

  3. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль.- Казань, 1995.- 207 с.

  4. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника.-Казань, 2003. – 472.